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Dissertação

Detection of Fraud, Abuse and Cost Inefficiencies in the National Healthcare System EVALUATED

Detalhes: No mundo actual a fraude e abuso na área da saúde atingiu proporções enormes. A cada ano milhões de dólares são perdidos no sistema nacional de saúde devido à fraude. É portanto importante desenvolver sistemas que possam combater e prevenir de forma eficiente este comportamento. Esta dissertação propõe uma solução para o problema da detecção de fraude e abuso no sistema nacional de saúde. A abordagem escolhida pode ser dividida em três fases principais. Na primeira fase, é utilizado um gerador de dados de modo a criar um dataset constituído por prescrições e distribuições geográficas. Na segunda fase, são usados dois algoritmos distintos para detectar comportamento fraudulento, nomeadamente um algoritmo baseado em geolocalização e um baseado em regras médicas e farmacéuticas. Na última fase, o output de ambos os algoritmos é analisado e os casos fraudulentos são enviados a especialistas, para que seja realizada uma investigação mais aprofundada. Usando o dataset das prescrições, o valor obtido para o recall, utilizando 10-fold cross validation, é de 0.33 cujo valor não é muito alto para esta métrica. No entanto, utilizando o dataset das distribuições geográficas obtém-se um recall de 0.69, o que é um bom resultado. Uma nova abordagem é tomada neste trabalho, projectando e implementando um gerador de dados que tem a capacidade de criar dados para um grande número de algoritmos. Esta abordagem permite que haja uma redução de custos visto que apenas uma porção dos casos serão enviados para investigação futura, tornando o serviço mais barato e eficiente.
Keywords: Fraude no Sistema de Saúde, Fraude, Abuso, Sistema Nacional de Saúde, Detecção de Fraude

Discussão: novembro 8, 2016, 9:0